Klinika Neurorehabilitacyjna „Budzik” obchodzi X rocznicę rozpoczęcia swojej działalności. Premiera pierwszego odcinka serialu „Wybudzeni”, przedstawiającego sylwetki pacjentów tej placówki, odbędzie się 7 grudnia 2022 o godz. 19:05 w TVP Dokument oraz w TVP1 o 22:25. Kolejne odcinki od 11 stycznia 2023 w środy o godz. 20:10.

TYGODNIK TVP: Jak wygląda proces wybudzania ze śpiączki?

PIOTR SIWIK: Określenie „śpiączka” może być mylące. Większość naszych pacjentów jest przytomna, ma otwarte oczy, a jednocześnie nie jesteśmy w stanie potwierdzić, że mają oni kontakt z otoczeniem. Nie reagują na to, co dzieje się wokół nich; nie są w stanie wodzić wzrokiem. Urazy mózgu bądź jego uszkodzenie nieurazowe, np. niedokrwienne czy krwotoczne, mogą spowodować w nim wiele szkód, a zarazem utratę różnych jego funkcji.

Na samym początku nie zawsze jesteśmy w stanie trafnie zdiagnozować, jak poważne są uszkodzenia. Zdarza się, że po wykonaniu pierwszej tomografii albo rezonansu głowy, domyślamy się, jak bardzo mózg został uszkodzony i że pacjent nie rokuje zbyt dobrze. Tymczasem po kilku miesiącach jesteśmy w szoku, kiedy odzyskuje świadomość, wracając do mniejszej lub większej sprawności i samodzielności. Z kolei czasami mamy wrażenie, że uszkodzenia nie są bardzo poważne i pacjent powinien „ruszyć z kopyta”, a jego stan nie poprawia się przez wiele miesięcy.

W przypadku wielu pacjentów, którzy znaleźli się w stanie śpiączki po urazach neurologicznych, standardowa rehabilitacja, trwająca kilka lub kilkanaście tygodni, jest niewystarczająca. Często stan świadomości pacjenta zaczyna się poprawiać po wielu miesiącach systematycznej rehabilitacji. W wyniku tej obserwacji pojawiły się oddziały „wybudzeniowe”.

Jeżeli chodzi o sam proces, bardzo ważne jest rozpoznanie, za sprawą tzw. komunikatora, czy pacjent ma kontakt z otoczeniem. W olsztyńskim „Budziku”, korzystamy z tzw. „cyberoka”, czyli urządzenia C-Eye, które zawiera system śledzenia gałek ocznych. Dawniej, aby porozumieć się z pacjentem, znaleźć z nim wspólny kod, posługiwano się prostymi tablicami z alfabetem. To było bardzo żmudne. Niemniej komunikacja z pacjentem została skomputeryzowana. Urządzenie C-Eye (opracowane 10-15 lat temu) jest wykorzystywane komercyjnie i powszechnie mniej więcej od 6-7 lat.

Co to za urządzenie?

To jest ekran wyposażony w kamery z funkcją „eye-trackingu”, czyli podążania za ruchem gałek ocznych. Wyświetlane są na nim nasze zapytania, sugestie, różne słowa, piktogramy, obrazy, filmy. Jeżeli pacjent reaguje, np. wyraża emocje na widok obrazu związanego z jego życiem rodzinnym, to mamy sygnał, że nas rozumie i jest świadomy. Oczywiście nie jesteśmy w stanie dokładnie zmierzyć stopnia świadomości. Ale jest to urządzenie bardzo pomocne. Z jednej strony diagnostyczne, a z drugiej terapeutyczne.

Terapeutyczne, czyli stymuluje aktywność mózgu?

Tak, mózg zawiaduje różnymi funkcjami: poznawczymi, czuciowymi, ruchowymi, które możemy ćwiczyć. Mózg stymulujemy również poprzez oddziaływanie na receptory na skórze i pod skórą, jak również w ścięgnach, mięśniach czy powięziach, Na przykład za sprawą specjalnych platform wibracyjnych.

Jak one działają?

Platforma, z której korzystamy, pierwotnie była przeznaczona dla kosmonautów. Miała im pomóc w odzyskaniu sprawności, precyzji ruchu, masy mięśniowej, albowiem siła ciążenia, której podlegają kosmonauci, niekorzystnie wpływa na kościec czy układ mięśniowy. Wprawdzie była przede wszystkim przeznaczona dla osób sprawnych, sportowców, jednak może być wykorzystywana (w ograniczonym zakresie) również w procesie wybudzania ze śpiączki czy szeroko pojętej rehabilitacji.

Jeżeli chodzi o zastosowanie, to przymocowana jest ona do platformy pionizującej, na której kładziemy pacjenta, a następnie stopniowo umieszczamy w pozycji pionowej. Jego nogi opierają się o platformę wibrującą. Następnie dobierana jest odpowiednia częstotliwość, amplituda, natężenie i czas wibrowania, które stymuluje układ ruchu i układ nerwowy.

Jaką rolę w procesie wybudzania odgrywają logopedzi?

Z pacjentami komunikujemy się nie tylko przy pomocy ruchu gałek ocznych, ale też mimiki. Nad tym pracują z pacjentami logopedzi – stymulują mięśnie twarzy.

Ponadto aktywizują narządy, odpowiedzialne za przełykanie i oddychanie, takie jak jama ustna, język, gardło, krtań. Standardowo taka stymulacja polega na pracy manualnej, a po odzyskaniu świadomości i nawiązaniu z pacjentem współpracy – na próbach komunikacji werbalnej.

Ale dysponujemy również urządzeniem do stymulacji nerwowo-mięśniowej, aktywizującym mowę, przełykanie i oddychanie. Jest to bardzo ważne, ponieważ większość pacjentów oddycha w sposób nienaturalny, poprzez rurki tracheotomijne. Dzięki nim oddychają bezpiecznie, jako że zabezpieczają pacjenta przed zachłyśnięciem i ułatwiają toaletę dróg oddechowych (z tego samego powodu większość pacjentów jest karmiona poprzez sondy gastrostomijne – bezpośrednio do żołądka).

Logopeda stymuluje również bodźce smakowe pacjenta przez podawanie niewielkich ilości pokarmów – pod względem smaku zarówno ekstremalnie intensywnych, jak i łagodnych. Wywoływana jest reakcja gruczołów i mięśni na bodźce smakowe. Praca logopedyczna m.in. przygotowuje pacjenta do potencjalnego usunięcia rurki gastrostomijnej.

A co z aromaterapią czy muzykoterapią?

Także są stosowane, choć nie zawsze w sposób mocno sformalizowany, za to często we współpracy z rodzinami pacjentów. Pacjentowi, który przez wiele miesięcy jest oderwany od swojego środowiska naturalnego, dostarczamy bodźce smakowe, zapachowe (te rodzaje czucia ściśle współpracują ze sobą) i słuchowe. Na przykład zapachy, które są mu dobrze znane ze środowiska, w którym przebywał, i są dla niego przyjemne. Jeżeli wiemy, jakiej słuchał muzyki czy audycji muzycznych, to dostarczanie mu tych bodźców również może wywołać silną reakcję.

Pacjenci, którzy stopniowo odzyskują kontakt z otoczeniem, są w stanie jedynie nam zakomunikować, że coś im się podoba albo nie podoba, że czegoś chcą albo nie chcą. Otrzymujemy więc prostą odpowiedź, która jednak wiele nam mówi, albowiem możemy wybrać bodźce stymulujące, które sprawiają pacjentowi przyjemność i do których będzie się adaptował.

Ile czasu pacjent w śpiączce potrzebuje każdego dnia na rehabilitację?

Na początku zapoznajemy się z pacjentem. Adaptuje się on do nowych warunków. Stopniowo zwiększamy aktywność związaną z ćwiczeniami i zabiegami – poza tymi, o których już wspomniałem, wykonujemy również hydromasaże i masaże hydropowietrzne. Hydromasaż można przyrównać do masażu np. w jacuzzi [pacjent jest zanurzony w wodzie – red.]. Sprawia przyjemność, ale również pobudza.

A jak wygląda masaż hydropowietrzny?

Pacjent znajduje się na specjalnej, gumowej membranie, pod którą jest woda [chory nie ma z nią bezpośredniej styczności – red.]. Woda, która najczęściej jest ciepła (temperaturę możemy regulować), wykonuje masaż w różnych obszarach, kierunkach i z określoną intensywnością poprzez wspomnianą membranę (stąd też inna nazwa: masaż membranowy). Daje to pacjentowi poczucie komfortu. Choć można go też stymulować poprzez bardziej intensywny masaż.

Czas dzielimy na zabiegi i ćwiczenia ruchowe. Zabiegi mają relaksować bądź pobudzać pacjenta, przygotowywać do ćwiczeń. Z kolei ćwiczenia trwają tak długo, jak to jest możliwe. Niestety, wielu pacjentów reaguje na uszkodzenia mózgu spastycznością, czyli wzmożonym napięciem mięśniowym. Spastyczność w dużym stopniu ogranicza możliwość wykonywania ruchu. Często doprowadza mięśnie do przykurczów, które z czasem mogą się utrwalić.

Podczas ćwiczeń staramy się osiągać możliwie skrajny zakres ruchu, co w pewnym momencie stanowi dla pacjentów duże obciążenie, a nawet dyskomfort. Dlatego stopniowo adaptujemy ich do ćwiczeń. Ze spastycznością walczymy poprzez ćwiczenia, ale także farmokologicznie: podając leki działające ogólnie lub miejscowo na poszczególne mięśnie (w postaci zastrzyków z botuliny).

Ilu pacjentów obecnie przebywa w olsztyńskim „Budziku”?

Piętnastu. Trzeba zaznaczyć, że są różne poziomy wybudzenia ze śpiączki. Jeden pacjent odpowiada nam mimiką twarzy czy drobnymi ruchami kończyn. Zdarzają się też tacy, którzy stają na nogi i wychodzą z „Budzika” o własnych siłach. Od momentu, gdy stwierdzamy ewidentne wybudzenie pacjenta, możemy go zatrzymać – kontynuując rehabilitację – tylko przez miesiąc.

Dalsze usprawnianie powinno się odbywać już poza kliniką, w oddziałach rehabilitacji bądź w miejscu zamieszkania – w zależności od decyzji rodziny pacjenta i możliwości logistycznych.

Wspominał pan o wykorzystywaniu nowoczesnych technologii. Czy przekładają się one na skuteczność wybudzania ze śpiączki?

Przełom nastąpił w nawiązywaniu kontaktu z pacjentami, ale nie w samym wybudzaniu. Na pewno za sprawą nowoczesnych urządzeń, takich jak C-Eye, możemy na dość wczesnym etapie zdiagnozować na jakie bodźce reagują pacjenci i w jaki sposób możemy z nimi ćwiczyć, kontynuując terapię. To daje możliwość konkretnej pracy – skierowanej nie tylko na narząd ruchu, ale też na funkcje poznawcze mózgu.

Mam nadzieję, że z czasem powstaną nowe urządzenia, które jeszcze bardziej pomogą nam w kontakcie z pacjentami. Kolejnym przełomem komunikacyjnym byłoby stworzenie urządzenia hybrydowego – wykorzystującego nie tylko wzrok, ale kilka zmysłów równocześnie. Byłoby niezwykle pomocne, szczególnie w przypadku pacjentów, którzy zatrzymali się w procesie wybudzania i nie odzyskali na tyle sprawności, żeby móc korzystać z obecnych metod komunikacji.

Dodajmy, że zostały już podjęte próby, także w naszym szpitalu, w Klinice Neurochirurgii, bezpośredniej stymulacji układu nerwowego, rdzenia kręgowego czy poprawy krążenia krwi w mózgu. Specjalne stymulatory, które były w tym celu wszczepione, również nie stanowią oczekiwanego przełomu, natomiast stwarzają lepsze warunki do wybudzenia. ODWIEDŹ I POLUB NAS W dziedzinie neurorehabilitacji, obejmującej pacjentów z uszkodzonym układem nerwowym, istnieje sporo urządzeń opartych na wirtualnej rzeczywistości. W naszym szpitalu korzystaliśmy m.in. z gogli marki Oculus, które stwarzają warunki interaktywnego oddziaływania między pacjentem i komputerem (za sprawą wirtualnego zwiedzania, grania, oglądania filmów czy obrazów).

Istnieje również urządzenie rehabilitacyjne dla pacjentów, którzy nie mogą samodzielnie chodzić. Lokomat, bo tak się nazywa, umożliwia odtworzenie zautomatyzowanego chodu. Jedno jest pewne: im więcej jest urządzeń, które możemy zastosować w kontakcie z pacjentem, próbując zaktywizować jego mózg i cały organizm, tym większa jest szansa, że uda mu się pomóc. W tym momencie nie ma bowiem urządzeń uniwersalnych.

Wyzwaniem, w tej chwili nieosiągalnym, jest stworzenie metod regeneracji mózgu – miejsc, które zostały uszkodzone. Ale to jest melodia przyszłości.

Jaką rolę w wybudzaniu ze śpiączki pełni kontakt z bliskimi, rodziną?

Podam przykład sprzed dwóch miesięcy. Przyjąłem pacjentkę, od której w trakcie badania nie uzyskałem żadnej reakcji. Nie reagowała na mój głos, na polecenia, żeby odwróciła głowę, na bodźce z lewej i prawej strony. Tymczasem, gdy przyszedł mąż i do niej mówił – przyglądałem się temu z boku – odwróciła głowę w jego stronę. To pokazuje, jak ważne w rehabilitacji są znaczące dla pacjenta bodźce emocjonalne. Dlatego uczestnictwo rodziny w procesie wybudzania, zapewniającej nie tylko wsparcie, ale i stymulację, jest bezcenne.

– rozmawiał Łukasz Lubański

TYGODNIK TVP, ul. Woronicza 17, 00-999 Warszawa. Redakcja i autorzy

Piotr Siwik jest koordynatorem Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej i Oddziału Rehabilitacji Ogólnoustrojowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Olsztynie, koordynatorem kliniki „Budzik” dla dorosłych oraz wykładowcą w Katedrze Neurochirurgii Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego.