MAGDALENA KAWALEC-SEGOND: Nie będziemy ukrywać, że jest pan lekarzem, który zdiagnozował wstępnie, przez telefon, za pomocą niezmiernie przenikliwego wywiadu alergię pokarmową u mojego syna i podjął się leczenia, choć sprawa – po latach bez prawidłowego rozpoznania – była szalenie zaniedbana, dziecko miało za sobą poważną zapaść na zdrowiu i opóźnienia rozwojowe. Dzisiaj takie „teleporady” to pandemiczna norma, ale wtedy było to dla mnie szokujące. Tylu lekarzy widziało moje dziecko, a nie pomyśleli, że rozliczne objawy występujące u niego mogą mieć podłoże alergiczne. Ostatecznie pomocne okazało się pana doświadczenie kliniczne. Czy to się często zdarza?

MACIEJ KACZMARSKI: Wszystko, co wiem na temat alergii, jak rozumiem przebieg procesu chorobowego oraz perspektywy jego dalszego rozwoju (myślę tu o remisji objawów, nawrotach, czy zaostrzeniach choroby), wszystkiego tego nauczyłem się w dialogu z matkami chorych dzieci. Wywiad z matką jest najistotniejszy dla postępowania diagnostycznego i pomaga wyciągać właściwe wnioski z wyników badań i wykonanych testów alergologicznych. Słucham uważnie matki, bo to ona jest ze swoim chorym dzieckiem przez cały czas. Na nim skupiona jest cała jej uwaga. A mnie przy nich nie ma w trakcie tych zmagań z chorobą. Słuchając matki, mogę znacznie głębiej rozumieć, co się dzieje z jej dzieckiem i to ona może mi dostarczyć bezpośrednich informacji. Tak też wyglądała rozmowa z panią na temat choroby jej syna.


Jestem szczerze wzruszona i wdzięczna w imieniu tych wszystkich mam. Alergia to schorzenie przewlekłe, niekiedy zagrażające życiu. Można o nim rozmawiać, poruszając różne aspekty. Zacznijmy zatem może od pytania, co to w ogóle jest alergia i jakie jednostki chorobowe kryją się pod tą nazwą?

Alergia to jest nabyta nadwrażliwość organizmu na działanie niektórych czynników obcych dla jego układu immunologicznego, zwanych alergenami. Układ odpornościowy osób zdrowych toleruje dobrze wszelki kontakt z takimi czynnikami. Natomiast u osób z nadwrażliwością immunologiczną kontakt z alergenami skutkuje dwoma zjawiskami: uczuleniem, a następnie chorobą alergiczną, która może (ale nie musi) się rozwinąć. Alergeny są różnej natury: pokarmowej (tą drogą dostają się do organizmu człowieka), wziewnej (np. pyłki roślin wchłonięte podczas oddychania), czy wreszcie kontaktowej (czynniki działające na skórę).

Do alergii w dużej mierze predysponują określone geny. Przekonujemy się o tym w trakcie przeprowadzania wywiadu alergologicznego. Okazuje się wówczas, że u bliskich krewnych osób alergicznych (rodzice, rodzeństwo) także mogą występować takie choroby. Są to najczęściej: astma, alergiczny nieżyt nosa, alergiczny nieżyt spojówek, atopowe zapalenie skóry (AZS), alergia na pokarmy, a niekiedy ta najbardziej niebezpieczna dla życia pacjenta, chociaż rzadko występująca reakcja alergiczna, czyli wstrząs anafilaktyczny.

Te choroby alergiczne lekarz najczęściej rozpoznaje po wiodących objawach. Pan profesor jednak wspomniał o dwóch odrębnych zjawiskach immunologicznych: uczuleniu i rozwoju choroby alergicznej.

To jest bardzo istotne rozróżnienie. Bo osób uczulonych na jeden lub kilka różnych alergenów jest na świecie dosyć dużo. Natomiast osób chorujących na alergię jest zdecydowanie mniej. Uczulenie jest to zatem taka sytuacja, gdy na pierwszy kontakt z określonym alergenem układ immunologiczny człowieka odpowiada produkcją swoistych przeciwciał. Przeciwciała te należą do immunoglobulin klasy E (tzw. IgE). Taki proces dokonuje się częściej u osób obciążonych rodzinnym wywiadem alergicznym (uwarunkowanie genetyczne) i dotyczy aktywacji szczególnej grupy specyficznych komórek immunologicznych, zwanych limfocytami Th2, które mają swój udział w produkcji przeciwciał IgE. O uczuleniu na ogół nie wiemy, bo ten pierwotny kontakt alergenu z komórkami immunologicznymi nie powoduje żadnych odczuwalnych dla człowiek konsekwencji klinicznych (czyli objawów chorobowych). Dowiadujemy się o nim po wykonaniu testów alergologicznych, wykrywających w naszym organizmie alergenowo-specyficzne przeciwciała w klasie IgE (asIgE).

Kiedy się człowiek uczula?

Trzeba pamiętać, że do uczulenia dochodzi w każdym okresie życia człowieka, od urodzenia aż do wieku podeszłego. Istnieje także możliwość uczulenia dziecka już w okresie życia płodowego, kiedy matka spożywa różne pokarmy, będące źródłem alergenów pokarmowych, lub gdy przebywa w określonym środowisku, w którym występują np. alergeny wziewne, kontaktowe i inne. Kontakt z alergenami w tym okresie rozwoju człowieka służy głównie rozwojowi tolerancji immunologicznej w organizmie dziecka, a tylko w nielicznych przypadkach może prowadzić w przyszłości do wystąpienia choroby alergicznej.

Czy to oznacza, że ta nadwrażliwość jest de facto jakimś złym funkcjonowaniem układu odporności, który zamiast się skierować przeciwko intruzom, wirusom, pasożytom, to „myśli sobie”, że taki pyłek wierzby czy leszczyny albo traw to coś groźnego do zwalczenia?

Ta „nadwrażliwość” to taka indywidualna specyfika zmienionej reaktywności układu immunologicznego, dotycząca niektórych osób. Uczulenie samo w sobie nie jest bowiem chorobą. O uczuleniu dowiadujemy się dopiero wtedy, gdy po wystąpieniu jakichś objawów sugerujących alergię wykonamy odpowiednie badania alergologiczne: testy z surowicy krwi, w której oznacza się obecność specyficznych przeciwciał klasy IgE dla różnych alergenów (pokarmowych, pyłkowych, kontaktowych) lub testy skórne.

Czyli nie wiemy, że jesteśmy uczuleni, dopóki nie zrobimy testu. A jak już mamy alergię objawową, to robimy testy, żeby wiedzieć, czego nam nie wolno. Kiedy zatem dochodzi do rozwoju choroby alergicznej u osoby uczulonej?

U niektórych osób może dojść do rozwoju choroby alergicznej po kolejnym lub wielokrotnym kontakcie z tym samym alergenem, który już wcześniej wywołał uczulenie organizmu. Dochodzi wówczas do rozwoju alergicznej reakcji zapalnej w którymś z narządów (np. skórze) lub układów (np. oddechowym, pokarmowym), prowadzącej do powstania objawów klinicznych (np. duszności, wysypki, kataru, kichania, biegunki). Podkreślam, że warunkiem rozwoju choroby alergicznej jest zawsze pierwotny proces uczulenia organizmu określonym alergenem.

Pan profesor był łaskaw powiedzieć, że osób uczulonych jest bardzo wiele. Ile? Czy można stwierdzić, że w dobie obecnej te choroby narastają? Bo takie jest powszechne wrażenie i przekonanie, zwłaszcza jeśli chodzi o populację dzieci i młodzieży.

Tu mogę zacytować perspektywę rozwoju chorób alergicznych, zawartą w „Białej Księdze Alergii” z 1997 roku, w której przewidywano, że w 2020 roku co czwarty dorosły mieszkaniec świata oraz co trzecie dziecko będzie wykazywać objawy kliniczne alergii lub będzie mieć dodatni wynik co najmniej jednego testu alergicznego. Dziś już wiemy, że przewidywania te się sprawdziły.

Z czego to może wynikać? Czy my dzisiaj nie „przediagnozowujemy” trochę tych chorób? Czy one zawsze były częste, ale my je teraz po prostu widzimy, a kiedyś to było niemożliwe?

Tendencja do wzrostu częstości występowania chorób alergicznych datuje się właściwie od lat 50. XX wieku. Wzrost ten należy wiązać przede wszystkim z postępem, który dokonał się w rozpoznawaniu tych schorzeń, dzięki doskonaleniu metod diagnostycznych procesu alergicznego. Istnieją jednak również co najmniej trzy hipotezy dotyczące wzrostu zachorowalności na choroby alergiczne.

Mnie, jako człowiekowi urodzonemu bardzo dawno, najbardziej odpowiada tzw. hipoteza przetrwania. Dotyczy ona losów zdrowotnych populacji dzieci na przestrzeni ostatniego stulecia. Zakłada, że dzieci z wrodzoną lub nabytą tendencją do zaburzeń immunologicznych (nadwrażliwością immunologiczną), jaką jest również alergia, były niegdyś dziesiątkowane przez choroby zakaźne wieku dziecięcego. Zatem dzieci te nie dożywały momentu, w którym mogła ujawnić się u nich choroba alergiczna. Taką sytuację pamiętam jeszcze z początkowego okresu mojej pediatrycznej praktyki zawodowej. W latach 1973-77 pracowałem w klinice obserwacyjno-zakaźnej dziecięcej, gdzie na ciężkie biegunki i choroby infekcyjne wieku dziecięcego (odra, ospa wietrzna, zapalenia płuc, posocznice gronkowcowe i paciorkowcowe) umierało rocznie ok. 100 dzieci. To było coś nieprawdopodobnego, w porównaniu do obecnej sytuacji epidemiologicznej.

Ta sytuacja zmieniła się – również w Polsce – dzięki osiągnięciom opieki medycznej krajów uprzemysłowionych, o wysokim standardzie życia. Mam na myśli wprowadzenie szczepień ochronnych, dostępność antybiotykoterapii do leczenia chorób infekcyjnych oraz rozwój metod ratowania życia noworodków, nawet z masą urodzeniową tylko odrobinę powyżej 500 gramów. Wcześniej te wszystkie dzieci umierały i nie dożywały wieku, w którym mogły wystąpić u nich choroby alergiczne. Dzisiaj w naszych szpitalach dziecko nie ma prawa umrzeć z powodu biegunki, czy zapalenia płuc, a choroby zakaźne wieku dziecięcego praktycznie już nie występują. Można powiedzieć, że choroby alergiczne wypełniły niszę ekologiczną, zwolnioną przez choroby zakaźne. Dlatego dziś obserwujemy wzrost częstości występowania chorób alergicznych właśnie w krajach o wysokim stopniu rozwoju cywilizacyjnego, a nie tam, gdzie śmiertelność noworodków i niemowląt jest nadal bardzo wysoka.

Uniwersalną koncepcją wyjaśniającą przyczyny narastania częstości chorób alergicznych jest także tzw. hipoteza higieniczna. Została ona zaproponowana przez Davida Strachana w Anglii, Erikę von Mutius w Niemczech oraz Susan Prescott w Australii. Koncepcja ta opiera się o paradygmat zaburzonej równowagi pomiędzy subpopulacją limfocytów Th1, które predysponują do rozwoju procesu zapalnego, a subpopulacją limfocytów Th2, które predysponują do rozwoju nadwrażliwości immunologicznej (alergii). Zgodnie z tą hipotezą, przewaga jakościowa subpopulacji komórek Th2 w ustroju człowieka ma wynikać ze zmniejszonego wpływu czynników środowiskowych, działających na te komórki z otoczenia, co powoduje brak bodźców niezbędnych do właściwego kształtowania się i doskonalenia układu odpornościowego.

Inaczej mówiąc, niekorzystna zmiana środowiska naturalnego, dokonywana przez człowieka na własną szkodę, pozbawia układ odporności możliwości nauczenia się „kto swój, a kto wróg”. Alergie mają być tu ceną, płaconą za „westernizację” modelu życia, czyli zanieczyszczenie środowiska naturalnego (spaliny, smog, dym tytoniowy), pozbawione roślinności wielkomiejskie aglomeracje, globalną zmiana sposobu odżywiania się (żywność przetworzona przemysłowo, jedzenie „śmieciowe”) itp.

Tu pojawia się również pojęcie „fałszywego alarmu”, wynikłego z obecności w jedzeniu wysokoprzetworzonym pewnych cukrów połączonych z białkami (efekt tzw. reakcji Maillarda), które w żywności nieprzetworzonej nie występują w takiej konfiguracji. Przykładem mogą być orzeszki arachidowe poddane działaniu wysokiej temperatury, których siła alergizująca zwiększa się wielokrotnie podczas „palenia”. Jest to zjawisko tzw. agitacji żywnościowej. Problemem jest także nadmiernie stosowana antybiotykoterapia i powszechna obecność bakteriostatyków, np. w środkach czystości. Wymieniając uwarunkowania sprzyjające wzrostowi występowania chorób alergicznych, nie można również pominąć problemu porodów przez cesarskie cięcie, a nie siłami natury, co prowadzi u noworodków do zaburzenia składu mikroflory (mikrobioty) przewodu pokarmowego, skóry i układu oddechowego.

Trudno dziś znaleźć taki obszar ludzkiego zdrowia, gdzie mikrobiom nie miałby znaczenia, gdy poczytać publikacje naukowe na ten temat…

W tym miejscu możemy mówić o trzeciej hipotezie, czyli „hipotezie bioróżnorodności”. Gdy dojdzie do poważnego zaburzenia mikrobioty zasiedlającej organizm człowieka, konsekwencją może być rozwój procesu alergicznego. Zdrowy organizm jest zasiedlany przez prawidłową florę bakteryjną, która pozostaje w stanie równowagi jakościowej i ilościowej, określanym jako „eubioza”. Sygnały, które napływają od tych mikroorganizmów poprzez ich metabolity (w szczególności krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, np. kwas masłowy) do nabłonka i błon śluzowych poszczególnych narządów i do komórek immunokompetentnych, zwłaszcza tych związanych z mechanizmami odporności wrodzonej, kształtują w sposób właściwy bariery odpornościowe różnych narządów i układów organizmu człowieka. Tym samym zapobiegają alergiom. Natomiast w stanach zaburzenia mikrobioty, zwanych „dysbiozą”, ta współpraca pomiędzy drobnoustrojami a komórkami naszego organizmu jest nieprawidłowa, co prowadzi m.in. do zaburzenia w równowadze między limfocytami Th1 a Th2. Wówczas może rozwinąć się proces alergiczny. Takie są dziś poglądy naukowe, wskazujące na powiązanie zaburzeń mikrobiomu ze wzrostem częstości występowania alergii.

Czyli z jednej strony zrobiliśmy dobrze, bo te maleńkie dzieci by umierały, a dziś przeżywają, ale chyba przedobrzyliśmy. Dzięki antybiotykom i szczepionkom ludzie przestali umierać na choroby zakaźne, zwłaszcza wieku dziecięcego. Zaczęli jednak cierpieć na schorzenia chroniczne, czy cywilizacyjne. Dodaliśmy bakteriostatyki do pasty do zębów i butów, do każdego mydła i płynu do naczyń, wyrzuciliśmy z mieszkania w bloku każde zwierzę, wycięliśmy parki i drzewa przydrożne, kosimy trawniki miejskie, a wiejskie skwery wylewamy asfaltem i wykładamy kostką…

Dodajmy tu, że wprowadziliśmy centralne ogrzewanie, ozonatory i odświeżacze powietrza, używamy kosmetyków o bardzo mocnych i długotrwałych zapachach, silnie perfumowanych, bardzo aktywnych powierzchniowo. Wszystko to narusza integralność naszych nabłonków (skóry, układu oddechowego, przewodu pokarmowego) i sprzyja ich ekspozycji na alergeny.

Zatem i populacja jest dziś bardziej wrażliwa immunologicznie z powodu braku selekcji w okresie po urodzeniu, jak i ułatwiliśmy nienaturalny kontakt z różnymi alergenami, więc układ odporności nie może się spokojnie uczyć tolerancji. Jest trochę badań pokazujących, że znacznie mniej podatne na choroby alergiczne są dzieci wiejskie z obszarów o niewielkiej chemizacji rolnictwa, mające na co dzień kontakt ze zwierzętami gospodarskimi i pylącymi roślinami rodzimymi, gdzie rodzina jest wielodzietna i starsze dzieci chorują częściej niż młodsze, co daje naturalną odporność na infekcje młodszemu rodzeństwu…

To jest właśnie kwintesencja hipotezy higienicznej. Niekwestionowane osiągnięcia cywilizacyjne mają podwójne konsekwencje. Ale nie wiem, co jest lepsze – to są dwa różne światy, zwane Pierwszym i Trzecim. Ostateczną miarą jest tu śmiertelność niemowląt i wynikająca z niej średnia długość życia, a ta niewątpliwie jest wyższa w świecie „zwesternizowanym”. Inaczej się żyje z chorobami przewlekłymi, z którymi umiemy sobie radzić, a inaczej z chorobami zakaźnymi, na które się umiera.

W tym „zwesternizowanym” świecie musimy zatem zupełnie inaczej spojrzeć na dziecięce biegunki, kaszle i katary, refluksy i wymioty, a nawet moczenie się czy nadpobudliwość dziecka. Bo one wcale nie muszą wynikać z choroby zakaźnej, czy problemów psychologicznych. To jest dla wielu matek, a nawet lekarzy niesamowita rewolucja. Szok, że w procesie diagnostycznym częstych biegunek u malucha musimy wziąć pod uwagę nie tylko kilka wirusów i bakterii, ale także podłoże alergiczne, czasem trudno wykrywalne najprostszymi testami alergologicznymi, zwłaszcza u maleńkich dzieci.

Gdy musimy się odwołać do metod diagnostycznych, które wykrywają proces alergiczny, od razu dokonujemy podziału, który wynika z dwojakiego rodzaju odpowiedzi immunologicznej organizmu ludzkiego na działanie alergenu. Pierwszy typ nadwrażliwości immunologicznej, tzw. atopowy, związany jest ze wspomnianą wyżej predyspozycją genetyczną i nazywany jest alergią IgE-zależną.

Ten typ alergii można łatwo rozpoznać za pomocą powszechnie stosowanych testów alergologicznych: tych z krwi, polegających na pomiarze poziomu specyficznych przeciwciał klasy IgE wobec konkretnych alergenów oraz punktowych testów skórnych, z użyciem różnych komercyjnych ekstraktów alergenowych. Testy te mogą dawać pozytywne wyniki u 50 do 70 proc. badanych, świadcząc przede wszystkim o uczuleniu organizmu. Takie wyniki uzyskuje się u osób z genetyczną predyspozycją do produkcji przeciwciał w klasie IgE. Jeśli dodatniemu wynikowi testu towarzyszy widoczny klinicznie proces alergiczny, to możemy rozpoznać chorobę alergiczną i powiązać objawy z rodzajem alergenu, który je wywołuje.

A co z grupą pozostałych 30-50 proc. badanych? U nich wyniki przeprowadzonych testów są ujemne, mimo że osoby te mają objawy kliniczne choroby alergicznej. To są osoby cierpiące na drugi rodzaj nadwrażliwości immunologicznej, tzw. nieatopowy, czyli alergię IgE-niezależną. Tutaj uczulenie nie ma podłoża genetycznego, a produkcja przeciwciał w klasie IgE nie osiąga stężenia wykrywalnego w rutynowych testach alergicznych. Przeważająca część niemowląt i małych dzieci z alergią pokarmową (np. na białka mleka krowiego) reprezentuje ten rodzaj alergii.

No to dlaczego mają tę alergię? Co tu jest podłożem?

W nieatopowej reakcji alergicznej IgE-niezależnej biorą udział liczne substancje biologiczne, tzw. mediatory reakcji immunologicznej. Nie są to jednak alergenowo specyficzne przeciwciała w klasie IgE. Mediatory te produkowane są przez wspomnianą wcześniej subpopulację uczulonych limfocytów Th2. Nie będę ich wymieniał, aby nie zagmatwać obrazu. Powiem tylko, że one również (podobnie, jak mediatory reakcji IgE-zależnej) prowadzą do uszkodzenia pracy narządu, w którym dokonuje się reakcja alergiczna, np. skóry, oskrzeli, czy jelit. Należy więc pamiętać, że w tej grupie pacjentów ujemny wynik testu alergologicznego nie wyklucza czynnego procesu alergicznego, odpowiedzialnego za powstawanie objawów klinicznych obserwowanych u chorego.

W tych przypadkach należy posłużyć się inną metodą diagnostyczną, tzw. próbą eliminacji/prowokacji. Takie postepowanie diagnostyczne dotyczy głównie chorych z alergią pokarmową, a także chorych z alergią pyłkowo-pokarmową. W celu ustalenia właściwej diagnozy należy na jakiś czas (4-6 tygodni) całkowicie wyeliminować z diety chorego dany składnik pokarmowy (np. mleko, jabłko, banany, marchew) i obserwować, czy objawy alergiczne łagodzą się lub ustępują. Poprawa oznacza, że być może jesteśmy na tropie alergenu przyczynowego. Jeśli po okresie eliminacji ponownie podamy pacjentowi ten sam składnik pokarmowy (wykonamy prowokację pokarmową) i objawy powrócą, oznacza to, że ustaliliśmy czynnik alergizujący (np. pokarm).

Tu diagnostyka polega nie na teście alergologicznym, tylko na próbie biologicznej. W oparciu o taki sposób postępowania możemy także ustalić indywidualną dietę eliminacyjną, bezpieczną dla pacjenta. Często rozpoznajemy w ten sposób alergię pokarmową u małych dzieci, które mają ujemne wyniki testów alergologicznych na mleko, białko jaja kurzego lub inne pokarmy. Jeżeli diagnoza jest prawidłowa, to eliminacja z diety określonych pokarmów przynosi zasadniczą poprawę ich stanu zdrowia. Należy jednak pamiętać, że przy przeprowadzaniu próby eliminacji/prowokacji pokarmowej, a także przy ustalaniu prawidłowo zbilansowanej diety eliminacyjnej, obowiązują określone schematy postępowania.

Dlaczego jednak objawy alergiczne są tak zróżnicowane? Co ma wspólnego biegunka z pokrzywką na skórze lub dusznościami?

Kliniczna manifestacja procesu alergicznego może wystąpić ze strony różnych układów i narządów. Niekiedy te objawy występują jednocześnie, czasem pojawiają się w różnych okresach życia pacjenta. Ponieważ alergia jest ogólnoustrojowym procesem chorobowym, u podłoża którego leży zapalenie alergiczne, wiele zależy od tego, który narząd u danej osoby jest najbardziej predysponowany do rozwoju reakcji alergicznej. Klasycznym przykładem jest tzw. marsz alergiczny, zaczynający się najczęściej alergią pokarmową w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym. Wraz z wiekiem, choroba alergiczna może u takiego pacjenta ewoluować w kierunku objawów z układu oddechowego (astma wczesnodziecięca), skóry (atopowe zapalenie skóry) lub alergicznego nieżytu nosa. Z tych właśnie narządów objawy procesu alergicznego występują najczęściej. Są jednak i tacy pacjenci, u których choroba alergiczna dotyczy innych, mniej typowych narządów lub układów, np. moczowego, nerwowego, krwiotwórczego.

No właśnie, np. u mojego syna najwcześniejsze reakcje dotyczyły pracy nerek, a skóra była w zasadzie nietknięta, natomiast teraz tych symptomów nefrologicznych już prawie nie ma, za to zmiany na skórze, choć bardzo słabe, ale pojawiają się. Jelita zaś cierpią od początku i to się poprawia wraz z leczeniem, lecz ten organ nadal jest nadwrażliwy immunologicznie.

Reakcja po zadziałaniu alergenu na organ efektorowy może być różnorodna. Jeśli pierwotnym narządem efektorowym alergii u danego pacjenta są np. oskrzela, to mówimy o astmie oskrzelowej, a jeżeli skóra – to będziemy mieli do czynienia z jej atopowym zapaleniem lub pokrzywką. Nie wiemy, dlaczego tak jest. Istnieje jednak i jest badana hipoteza, że mają tu znaczenie aranżacje ok. 25 genów zaangażowanych w proces alergiczny (tyle ich znamy obecnie). Od konstelacji tych genów u danej osoby zależeć będzie, w jakim narządzie rozpocznie się proces alergiczny i jaki będzie rodzaj jego objawów klinicznych.

Na przykład u niemowląt na ogół najwcześniej rozwija się alergia pokarmowa, z objawami ze strony skóry lub przewodu pokarmowego. Takie objawy, jak biegunka, zaburzenia łaknienia, aż po odmowę przyjmowania pokarmów, refluks jelitowo-przełykowy, ulewania, wymioty, bóle brzucha oraz kilkudniowe zaparcia, mogą sugerować podłoże alergiczne procesu chorobowego. Brak poprawy po stosowanym leczeniu powinny skłonić do podjęcia odpowiedniej diagnostyki w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia alergii. To właśnie we wspomnianej na początku rozmowie z matką chorującego dziecka można powiązać konkretne potencjalne alergeny pokarmowe z dominującymi dolegliwościami. Jeżeli matka karmi piersią – należy przenalizować jej dietę, jeżeli dziecko jest żywione sztucznie – należy przeanalizować dietę dziecka.

Warto wypytać rodziców o ewentualną sezonowość występowania objawów alergicznych. Ponieważ pyłki występują w atmosferze sezonowo, może to świadczyć o uczuleniu dziecka na pyłki roślin, roztocza lub zarodniki grzybów. Jest to ważne ze względu na możliwość występowania objawów tzw. alergii krzyżowej, która powoduje, że określony składnik pokarmowy (np. jabłko) jest szczególnie szkodliwy w sezonie pylenia określonej rośliny (w tym wypadku brzozy). Taka alergia pyłkowo-pokarmowa często rozwija się u dziecka w momencie rozszerzania diety o pokarmy pozamleczne. Wówczas dziecko reaguje nasileniem objawów alergicznych po spożyciu pokarmów powszechnie uważanych za zdrowe (np. marchew, jabłko czy banan).

I odwrotnie, jeżeli dziecko w tym wieku reaguje na te pokarmy biegunką, nasileniem refluksu żołądkowo-przełykowego czy wysypką, to gdy będzie starsze, będzie prawdopodobnie reagować na pyłki brzozy, czy alergeny traw. Dzieje się tak dlatego, że alergeny tych pokarmów i alergeny pyłków roślin wykazują znaczące podobieństwo w budowie strukturalnej. Nadwrażliwy układ odpornościowy takiego chorego będzie na nie reagował w podobny sposób.

Jako matka alergicznego dziecka mogę dodać, że to jest taka spokojna powierzchnia tych zjawisk, a pod nią występują jeszcze dziwniejsze objawy. Naprawdę potrzeba wielkiego kunsztu diagnostycznego i doświadczenia, gdy np. dziecko praktycznie nie ma objawów astmatycznych czy skórnych, uważanych za typowe dla alergii. Ja pierwszy rok diagnozy mojego syna spędziłam u nefrologów, którzy nic nie znaleźli i rozkładali ręce. W efekcie pojawiają się objawy nadpobudliwości czy wręcz opóźnienia rozwojowe. Wyobraźmy sobie po prostu, że objawy jelitowe alergii to jest straszny ból. Czy ktoś z nas próbował mieć miesiącami biegunki i wymioty? Mózg takiego maluszka jest więc tak bardzo zajęty radzeniem sobie z tym bólem, że niemal nie ma czasu na wszystko inne. Gdyby pan, dobry diagnosta-alergolog mnie nie zapytał podczas wywiadu, czy dziecko się moczy, jak u niego z rozwojem mowy, czy ma zaburzenia snu (chodzi po łóżku, szczęka zębami etc.), czy dłubie w nosie, to bym sama o tym nie powiedziała. Nie kojarzyłabym tego bowiem z alergią.

Dlatego jest ważne, gdy rozpoczynamy diagnozowanie u dziecka procesu alergicznego, zwłaszcza tego IgE-niezależnego (z ujemnymi wynikami testów alergologicznych), aby matka prowadziła dzienniczek obserwacji, w którym będzie zapisywać, co dziecko jadło, jak się zachowywało i czuło po spożyciu określonego pokarmu. Należy przy tym pamiętać, że w alergii tego typu odstęp czasowy między spożyciem pokarmu (alergenu) a pojawieniem się reakcji alergicznej jest opóźniony i może wynosić nawet od 12 do 48 godzin.

Chciałbym tu mocno podkreślić, że żadna informacja przekazana przez matkę dziecka podczas wywiadu nie powinna być kwestionowana, a przede wszystkim lekceważona. Alergia jest chorobą trudną, nieprzewidywalną. Są także rzadsze manifestacje alergii, takie „niekanoniczne”. Informacje od matek pacjentów zawsze bardzo uważnie analizowałem i one stały się przyczynkiem do pytań, o których pani wspomniała. Właśnie w relacjach matek znajdujemy odpowiedzi na pytania: czy dany objaw możemy odnieść do procesu alergicznego, a jeśli tak, to kiedy i dlaczego?

Alergia jest procesem dynamicznym. Dlatego badając dziecko zawsze przyjmowałem, że to, co obserwuję, dotyczy dzisiaj. A jutro czy za jakiś czas, ze względu na udział jakiegoś czynnika środowiskowego, stres lub infekcję, mogą u tego samego pacjenta wystąpić inne objawy alergiczne. Muszę mieć zatem – w sensie terapeutycznym – plany A, B i C również. Bo jeśli w obrazie klinicznym choroby coś się zmieni, to konieczne będzie dokonanie modyfikacji zaleconego leczenia.

W takim razie, czy alergia jest uleczalną chorobą?

Alergia może się pojawić w każdym wieku. Jak wspomniałem, alergie najczęściej pojawiają się w młodszym wieku i zaczynają od alergii pokarmowej, co wiąże się z rozwojową niedojrzałością układu odpornościowego u dzieci. W przypadku niemowląt i małych dzieci jest to najczęściej alergia pokarmowa IgE-niezależna. Jak wskazuje doświadczenie kliniczne, jest to ten typ alergii, z której najczęściej „wyrasta się” całkowicie wraz z wiekiem (do 3-5 roku życia). Dotyczy to około 80 proc. chorujących dzieci.

I pani syn również, jak wiele innych dzieci, nabędzie tolerancję na pokarmy, które mu dziś jeszcze szkodzą. Poczekajmy jeszcze trochę, stosując dietę eliminacyjną i nie przerywając leczenia farmakologicznego, mimo że stan kliniczny dziecka się poprawił.

Gorsza pod tym względem jest alergia IgE-zależna, ponieważ tu występuje genetyczna predyspozycja do nadprodukcji przeciwciał klasy IgE. Z tego typu nadwrażliwości na niektóre pokarmy „wyrasta się” później, albo nie „wyrasta się” wcale. W tej grupie chorych obserwuje się przetrwałą nadwrażliwość na szereg alergenów. Myślę tutaj o niebezpiecznej alergii na orzeszki ziemne, ryby, owoce morza, roztocza. Jeżeli te alergeny występują jako przyczyna objawów alergicznych już u małego dziecka, to wraz z jego rozwojem dochodzi do rozwinięcia tzw. marszu atopowego. Oznacza to, że pacjent w najmłodszym wieku miał np. objawy alergii na białka mleka krowiego i z upływem czasu oraz na skutek stosowanego leczenia nabył tolerancję na alergeny tych białek. Ale w międzyczasie dołączyły się objawy nadwrażliwości na inne alergeny, np. białka jaja kurzego, ryby lub roztocza, na które trudniej nabywa się tolerancję lub nie nabywa się jej wcale. Proces chorobowy nosi wówczas cechy tzw. alergii przetrwałej.

W alergii IgE-zależnej występuje też kolejne zjawisko. Po czasie bardzo burzliwej manifestacji choroby, w określonym wieku, w wyniku prawidłowego leczenia u chorego dochodzi do złagodzenia objawów albo ich całkowitej remisji. Taki stan często obserwujemy u zdyscyplinowanych pacjentów z astmą oskrzelową, stosujących systematycznie leki przeciwalergiczne i przeciwzapalne. Po pewnym czasie pacjent zaczyna uważać, że doszło u niego do całkowitego wyleczenia. Przez wiele lat pozostaje w remisji całkowitej, a nawet przestaje brać leki. Niestety, wystarczy jakaś zmiana środowiskowa, a nawet większy stres, aby chory – po latach spokoju – zareagował atakiem duszności i trafił na szpitalny oddział ratunkowy.

Dlaczego tak się dzieje?

W alergii IgE-zależnej toczący się w oskrzelach proces zapalny sprowadza się, przy pomocy leków antyalergicznych, do poziomu tzw. minimalnego przetrwałego zapalenia alergicznego, uzyskując długotrwałą remisję choroby. Choć pacjent nie odczuwa objawów, to choroba trwa nadal, o czym decyduje predyspozycja genetyczna. Wystarczy jednak jakiś niekorzystny bodziec i dochodzi do uaktywnienia się tego minimalnego procesu zapalnego. Takim czynnikiem wyzwalającym może być wysiłek, stres, alkohol. Dlatego w tej grupie chorych z alergią IgE-zależną nie możemy mówić o pełnym wyzdrowieniu.

Jeśli alergie – przynajmniej te IgE-niezależne – można trwale wyleczyć, a te IgE-zależne doprowadzić do remisji, to pozostaje pytanie: czym? I czy takie myślenie: „jeśli za objawy alergiczne w naszym organizmie jest odpowiedzialna histamina, to wezmę lek antyhistaminowy bez recepty i mi przejdzie” nie jest dość krótkowzroczne?

Zacznijmy od tego, że wszelkie objawy kliniczne choroby alergicznej IgE-zależnej wynikają z procesu tzw. degranulacji mastocytów, czyli tzw. komórek tucznych. To rodzaj białych krwinek, które są obecne w skórze, w błonach śluzowych poszczególnych narządów, a we krwi nazywają się bazofilami (leukocytami zasadochłonnymi). Działanie alergenu na błonę komórkową mastocytów, na której znajdują się receptory wiążące przeciwciała IgE z alergenem, prowadzi do uwolnienia substancji zgromadzonych w pęcherzykach wewnątrz tych komórek. Głównie histaminy i serotoniny, ale także innych związków o właściwościach prozapalnych, które działają na poszczególne narządy, wywołując zapalenie alergiczne.

Jak już powiedziałem wcześniej, w wyzwalaniu tych objawów biorą również udział mediatory wydzielane przez uczulone limfocyty Th2. Nie tylko więc histamina, ale również i te inne mediatory zapalenia alergicznego naruszają działanie narządów efektorowych alergii: oskrzeli, skóry, przewodu pokarmowego – wyzwalając objawy kliniczne (duszność, kaszel, katar, łzawienie, pokrzywka, ból brzucha, spadek ciśnienia krwi itp.). Najgroźniejsza dla życia pacjenta jest tzw. ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna, którą dotknięte są wszystkie narządy.

Histamina nie jest zatem jedynym mediatorem, odpowiedzialnym za wystąpienie objawów alergicznych. Wobec tego, sam lek antyhistaminowy nie opanuje procesu alergicznego.

Gdy myślimy o leczeniu alergii, mamy do dyspozycji leki antyhistaminowe pierwszej i drugiej generacji, które zapobiegają degranulacji mastocytów i uwalnianiu w nadmiarze histaminy w ustroju chorego, blokując receptor H1 na tych komórkach. Leki pierwszej generacji wprowadzono w latach 50. i 60. ubiegłego wieku. Zapobiegając degranulacji mastocytów, dawały one jednocześnie sporo objawów ubocznych, wśród nich senność i uczucie suchości błon śluzowych. Ze względu na objawy uboczne, są ona obecnie rzadko stosowane.

Postęp farmakologiczny przyniósł bardziej nowoczesne leki antyhistaminowe drugiej generacji, które są lekami długodziałającymi (do kilkunastu godzin) i są podawane najczęściej raz na dobę (np. cetyryzyna, loratadyna). Leki te mają być pozbawione niepożądanych skutków ubocznych. Do grupy leków o skojarzonym działaniu anyalergicznym i antyhistaminowym, należy ketotifen. W przypadku znaczącego nasilenia objawów alergicznych warto skojarzyć oba rodzaje tych leków.

Leczenie farmakologiczne nie będzie jednak skuteczne, jeśli się nie usunie alergenów z otoczenia chorego. Tu obowiązuje zasada eliminacji – i oczywiście najłatwiej jest eliminować alergeny pokarmowe. Trudniej to zrobić w przypadku alergii na pyłki roślin lub alergii krzyżowych pyłkowo-pokarmowych.

Alergia na roztocza oznacza specjalne pościele, nieustające sprzątanie za pomocą stosownych środków, częste pranie pluszaków etc. Oraz często filtry powietrza w pomieszczeniu, gdzie dziecko śpi lub bawi się. Alergia na pleśnie to często przeprowadzka, niemożność posiadania w domu doniczek z roślinami etc.

Trochę inna sytuacja dotyczy astmy. Tu najczęściej chorobę leczy się steroidami wziewnymi. Nie ma innej możliwości opanowania zapalenia alergicznego, niż działanie farmakologiczne. Czas leczenia jest różny. Często leki przyjmujemy tylko w okresie kwitnienia roślin, na których pyłki jesteśmy uczuleni, a nie przez cały rok. Najbardziej uciążliwe dla pacjenta jest uczulenie całoroczne, gdyż tu konieczne jest ciągłe stosowanie leków. Bardzo jest jednak ważne, aby zrozumieć, że w terapii alergii istotna jest także forma podawanego leku, bo substancja czynna biologicznie (lek) to nie wszystko.

Tak, pamiętam, że kiedy rozmawialiśmy o moim synu po raz pierwszy, to mi pan profesor tak telefonicznie palcem pogroził i powiedział: „Tylko niech pani pamięta – żadnych syropków”. A niespełna trzyletni wtedy Tomek miał bardzo nasilone objawy refluksu, o podłożu alergicznym.

Bardzo celna i bardzo praktyczna uwaga, którą należy się podzielić. Leki przeciwalergiczne, czy leki stosowane do opanowania objawów refluksu żołądkowo-przełykowego lub poprawienia motoryki jelit, mają różną formę. Są tabletki i kapsułki, są syropy i zawiesiny. Leki te, w zależności od postaci farmaceutycznej, mogą mieć różne działanie. Paradoksalnie, ten sam lek w formie syropu czy zawiesiny może nasilać objawy, a w formie tabletki działać skutecznie. Chodzi przede wszystkim o dodatki smakowe i barwiące, obecne w syropach i zawiesinach dla dzieci, które mogą podrażnić przewód pokarmowy dziecka, albo nasilić reakcję alergiczną.

Przykładem takiego leku jest trimebutyna (szeroko znana pod nazwą „debridat” – przyp. MK-S), poprawiająca motorykę przewodu pokarmowego. Zawarte w składzie zawiesiny tego leku naturalne aromaty oraz żółcień pomarańczowa mogą nasilać objawy refluksu, zamiast je łagodzić. Wiele matek w rozmowie ze mną mówi: „Nie zastosuję tego leku, bo on nie pomagał”. Gdy jednak zamieni się lek w formie zawiesiny na lek w formie tabletki rozkruszonej i rozpuszczonej w płynie (w odpowiedniej dawce), zacznie on swoje dobre działanie, mimo że jest go trudniej podać bardzo małym dzieciom. Problemem jest tu konieczność wyrażenia przez matkę zgody na zastosowanie leku w formie tabletkowej, ponieważ jest on zarejestrowany jedynie dla dzieci starszych i dla dorosłych, chociaż w tabletce zawarta jest taka sama substancja czynna, jak w syropie czy zawiesinie.

– rozmawiała Magdalena Kawalec-Segond

TYGODNIK TVP, ul. Woronicza 17, 00-999 Warszawa. Redakcja i autorzy