Marta: – Za każdym razem robię to z wyrzutami sumienia. Następnie obwiniam się, że sobie nie radzę – że przez to, iż jestem taka słaba, urodzę chore dziecko. Jak tylko dowiedziałam się, że jestem w ciąży, odstawiłam leki, które brałam codziennie. Tak więc od sześciu tygodni nie biorę... Czuję sie w miarę dobrze, bezpiecznie, kiedy mój mąż jest przy mnie. Gdy wyjeżdża, muszę się asekurować benzo [lek uspokajający]. Biorę zazwyczaj pół najmniejszej dawki, lub całą na dwa dni, ale dzielę ją sobie na kawałki, żeby starczyła mi jak najdłużej. Odgryzam sobie co kilka godzin po kawałeczku…

* * *

O baby blues (obniżeniu nastroju po porodzie) i depresji poporodowej mówi się już w Polsce otwarcie. Niejedna celebrytka przyznaje się do tego, że boryka się z takimi dolegliwościami. Temat więc przestał być tabu.

Inaczej jednak jest depresją w trakcie ciąży. W Polsce wciąż brakuje badań, których wyniki choćby w przybliżeniu podawały liczbę kobiet z tym problemem. Wszak stan błogosławiony to czas kojarzący się ze szczęściem.

Tymczasem mało kto bierze pod uwagę, że ciąża nie jest lukrowanym pączkiem. To lęk – o zdrowie swoje i swojego dziecka. To mdłości – nie wiadomo dlaczego nazywane porannymi, skoro trwają całą dobę. To wreszcie zmieniające się ciało, które trudno zaakceptować, burza hormonów i nierzadko obawy o reakcję pracodawcy na wieść o tym, że jego pracownica wybiera się na urlop macierzyński.

Wszystko to są obawy kobiet starających się o dziecko. Jak więc muszą czuć się te, dla których ciąża jest zaskoczeniem? Trudne doświadczenia sprawiają, że stan psychiczny matki się pogarsza. Jeśli do tego dojdzie brak wsparcia i zrozumienia ze strony najbliższych, mogą wystąpić stany depresyjne.

Nieleczona depresja w ciąży ma istotny wpływ na rozwój płodu. Eksperci Imperial College w Londynie wykazali, że lęk czy depresja w tym okresie zmniejszają poziom enzymu, który rozkłada kortyzol. Płód reaguje na stres, co może w przyszłości spowodować zaburzenia zdrowia psychicznego w dzieciństwie.

Zdaniem Teriego Pearlsteina ze szkoły medycznej na Uniwersytecie w Brown, badania wykazują, że nieleczona depresja i stres podczas ciąży mogą nieść negatywne konsekwencje dla przebiegu porodu i późniejszego rozwoju dziecka.

Stephanie Krueger z Uniwersytetu w Berlinie uważa, że ciąża i poród są okresem zwiększonego ryzyka dla kobiet cierpiących na zaburzenia afektywne dwubiegunowe, które skutkują epizodami zmiennych nastrojów wymagających – zwłaszcza w przypadku depresji – farmakoterapii. Jeśli leki stabilizujące nastrój zostaną przerwane przed ciążą lub w jej trakcie, ryzyko nawrotu zaburzeń dramatycznie wzrasta.

Niemniej psychiatrzy na całym świecie stają przed pytaniem: czy leczyć kobiety w ciąży psychotropami czy nie?

Ulotki leków psychotropowych w punkcie dotyczącym ciąży i laktacji informują za każdym razem tak samo: „można stosować u kobiet w ciąży jedynie, gdy oczekiwane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko”.

Co to oznacza w praktyce? Niewiadomo jak leki antydepresyjne nowej generacji, czyli SSRI i SNRI [antydepresanty z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny], które są najczęściej przepisywane kobietom w ciąży, wpływają na płód, ponieważ nikt nie zrobił badań z udziałem tych kobiet. Nikt nie chce brać odpowiedzialności za wpływ leków na płód i żadna kobieta raczej nie zgodzi się uczestniczyć w badaniach na swoim nienarodzonym dziecku.

Tak więc jedyne badania dotyczące tych leków zostały przeprowadzone na ciężarnych zwierzętach, dając wyniki zadowalające. Co oznacza, że większość SSRI I SNRI znalazła się w kategorii B według klasyfikacji FDA – amerykańskiej Agencji Żywności i Leków, której opiniami posiłkują się lekarze na całym świecie.

Kategoria B oznacza, że w badaniach przedklinicznych na zwierzętach nie wykazano ryzyka szkodliwego oddziaływania leków na płód, ale nie przeprowadzono badań klinicznych u kobiet w ciąży, więc nie zostało to potwierdzone. Przyjmuje się, że leki tej kategorii są prawdopodobnie bezpieczne w trakcie ciąży, ale należy zachować ostrożność podczas ich stosowania. Jak z każdym lekiem w trakcie ciąży.

I tu zaczyna się cała kontrowersja.

Groźba samobójstwa

Laura ma zdiagnozowaną chorobę afektywną dwubiegunową. Ciąży nie planowała. W zasadzie pogodziła się już z tym, że nie będzie miała dzieci. Tak powiedział jej psychiatra po kilku próbach odstawienia leków, które się nie powiodły. Laura bez leków nie funkcjonuje. Od psychiatry usłyszała, że nie może być w ciąży biorąc SNRI.

– A potem po prostu stało się. I wtedy okazało się, że owszem – mogę brać leki, które przyjmuję od lat, bo żadne badania nie wykazały działania teratogennego na płód [mogącego wywołać wady płodu]. Mało tego, ten sam psychiatra powiedział mi, że miał około 10 pacjentek w ciąży i na lekach, i wszystkich dzieci urodziły się zdrowe! Do dziś jestem wściekła na tego psychiatrę za te jego wcześniejsze ostrzeżenia, bo gdybym nie zaszła w nieplanowaną ciążę, być może nigdy nie miałabym dzieci – mówi Laura.

U Kasi zdiagnozowano depresję. Jest w 19. tygodniu ciąży. Jak twierdzi, bez leków nie dałaby rady funkcjonować.

– Wiem, bo miałam depresję, nie leczyłam jej w poprzedniej ciąży i straciłam dziecko w 15. tygodniu. Lekarze nie znaleźli jednoznacznego powodu. Przeżywałam wtedy ogromny stres, stany lękowe i cały wachlarz negatywnych uczuć. Czuję, że miało to niemały wpływ na poronienie. Teraz biorę leki i nie mam zamiaru ich odstawiać. Z ich pomocą wszystko idzie dobrze, a ja czuję się o stokroć lepiej niż wtedy. Mam nadzieję, że leki nie wpłyną negatywnie na rozwój małej. Ale martwię się bardzo – mówi Kasia.

Na oddziale patologii ciąży w szpitalu uniwersyteckim na ulicy Starynkiewicza w Warszawie jest cicho. Kamienna posadzka i gigantyczne zacienione drzewami okna zapewniają pacjentkom przyjemny chłód, tak potrzebny w 30-stopniowych upałach.

– Wie pani, że statystyki pokazują, że leki SSRI i SNRI to jedne z najczęściej kupowanych leków w Polsce? To chyba wystarczy do uświadomienia sobie skali problemu. Wśród osób, które nabywają te leki, są też kobiety ciężarne – tłumaczy dr Filip Dąbrowski, ginekolog.

Pokazuje mi slajdy z prezentacji koleżanki psychiatry zajmującej się leczeniem kobiet w ciąży. – Proszę spojrzeć – mówi – badanie z 2013 roku na ponad półtora miliona ciężarnych biorących antydepresanty wykazało, że leki SSRI nie zwiększają obumarcia płodu ani śmiertelności noworodków. W tej chwili średnia umieralności noworodków w Polsce jest jedną z najniższych w całej Europie.

Filip Dąbrowski podkreśla, że ciąża nie jest lekiem na wszystko. Zwraca uwagę, że wiele kobiet, które jak tylko dowiedzą się, że są w stanie błogosławionym, odstawia leki bez konsultacji z lekarzem. I dodaje: – To może zaszkodzić nie tylko jej, ale i dziecku. Badania pokazują, że kobiety chorujące na zaburzenia psychiczne jeszcze przed ciążą, po odstawieniu leków w ciąży mogą mieć nawrót choroby albo epizod psychotyczny. Takie sytuacje mogą się skończyć nawet próbą samobójczą kobiety ciężarnej. Dziś badania są naprawdę zaawansowane, a leki dobre. Oczywiście – są sole litu, czy walproiniany, których absolutnie nie można przyjmować w ciąży, ale istnieją inne substancje – bezpieczne – które można zastosować zamiennie w trakcie ciąży – tak, aby i mama i dziecko miały się dobrze.

– Po tej sytuacji z psychiatrą zaczęłam szukać innego – opowiada Laura. I dodaje: – Ktoś musiał doprowadzić moją ciążę do końca. Podczas jednej wizyty pani psychiatra szczerze się zdziwiła: „To ciąża rozwija się bez wad na tych lekach, co pani bierze? Coś takiego!”. O czym to świadczy? O tym, że psychiatrzy nie uczą się. Bo ja w tym momencie już wiedziałam po przeczytaniu iluś naukowych publikacji, że moje leki są bezpieczne dla dziecka! Pani psychiatra tego nie wiedziała. Najłatwiej jest umyć ręce i powiedzieć: proszę odstawić leki, inaczej dziecko będzie chore. Nie brać odpowiedzialności. A nikt się nie zastanowi, ile myśli samobójczych przejdzie mi przez głowę w ciągu tych dziewięciu miesięcy bez leków.

Syndrom abstynencyjny

Karina ma zdiagnozowaną nawracającą depresję oraz zaburzenia osobowości typu borderline. Starała się o ciążę, konsultowała swój stan zdrowia i z psychiatrą, i z ginekologiem.

– Kiedy test wyszedł pozytywny, odstawiłam wszystkie leki – mówi. I dodaje: – Tak naprawdę to od początku ciąży czułam się fatalnie, psychicznie i fizycznie. We znaki dawały się: senność, zmęczenie, mdłości, wymioty. Miałam silne postanowienie, żeby nie brać leków w pierwszym trymestrze. Ale gdy do pełnoobjawowej depresji dołączyła taka bezsenność, że miałam chęć zrobić sobie lobotomię widelcem, poszłam do lekarza. Byłam gotowa na wszystko, łącznie ze szpitalem i elektrowstrząsami. Lekarz przepisał mi SSRI. W połowie kwietnia wzięłam ostatnią dawkę, trzy tygodnie później urodziłam piękną i zdrową córkę. Ale końcówka ciąży była taka, że byłam przekonana, iż wrócę do leków.

Psychiatrzy zalecają odstawienie leków psychotropowych na dwa tygodnie przed rozwiązaniem. Jeśli kobieta przyjmuje leki do samego porodu – u noworodka może wystąpić zespół abstynencyjny nazywany też syndromem odstawiennym.

„Do częstych objawów (po SSRI) należą drżenia, zwiększenie napięcia mięśniowego, zaburzenia snu, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i płacz o wysokim tonie. Obserwuje się również pogorszenie procesów adaptacyjnych noworodka oraz częstsze występowanie zespołu zaburzeń oddechowych. Objawy te zwykle ustępują samoistnie. (...) Wydaje się, że substancją najczęściej wywołującą zespół abstynencji noworodka jest paroksetyna” – piszą lekarze Anthony E. Burgos i Bryan L. Burke w artykule „Zespół abstynencyjny u noworodka”.

Dr Beata Borek-Dzięcioł, neonatolog, pediatra twierdzi, że zespół abstynencji u noworodka matki przyjmującej leki antydepresyjne jest mało charakterystyczny i występuje zdecydowanie rzadziej niż w przypadku przyjmowania przez matkę alkoholu czy narkotyków. – Jego występowanie i nasilenie zależy od rodzaju leków stosowanych u kobiet w ciąży. Cechują go niespecyficzne objawy – takie jak m.in. niepokój, nadmierna aktywność lub senność, niechęć do ssania, drżenia. Objawy te mogą, ale nie muszą, być związane tylko z zażywaniem leków antydepresyjnych przez mamę – mówi lekarz.

Zwraca ona uwagę, że na przykład zaburzenia ssania czy płacz, którego nie da się uspokoić, może być równie dobrze oznaką samej depresji u matki. Dziecko od przyjścia na świat aż do mniej więcej pierwszego roku życia traktuje matkę i siebie jak jedno ciało. Dlatego wszystkie jej stany emocjonalne wyczuwa doskonale.

– Może być więc tak – mówi Beata Borek-Dzięcioł – że nie będzie chciało jeść z piersi mamy, która ma obniżony nastrój, płacze i jest zagubiona w nowej sytuacji. Dodatkowo specyfiką okresu noworodkowego jest to, że wyżej wymienione objawy mogą też być związane z chorobą. Oczywiście my neonatolodzy w takich sytuacjach wykonujemy niezbędne badania. Ale często zdarza się, że nie widać w nich niczego niepokojącego, bo po prostu stan dziecka jest związany z kondycją psychiczną jego mamy, a nie z typowo patologicznymi zaburzeniami.

Przy obecnie stosowanych przez kobiety w ciąży nowoczesnych lekach antydepresyjnych – twierdzi Beata Borek-Dzięcioł – ryzyko zespołu abstynencji u noworodka jest niewielkie, zwłaszcza gdy dziecko karmione jest piersią.

Do mleka lek przenika w dużo mniejszej ilości niż do łożyska. To tak jakby noworodek dostał mniejszą dawkę substancji, którą przyjmował przez całą ciążę. Naturalnie więc zespół abstynencyjny będzie łagodniejszy. Przy stopniowym odstawianiu od piersi dziecko nie powinno odczuć żadnych skutków ubocznych.

Potwierdzają to wyniki wielu badań dotyczących stężeń leków w mleku matki i krwi noworodka, są to poziomy bezpieczne i dodatkowo pomagają maluchowi łagodnie przejść przez zespół abstynencyjny.

Karmienie piersią na lekach antydepresyjnych też jest możliwe. – Przenikanie większości leków do mleka jest minimalne, a więc i zagrożenie dla noworodka również jest minimalne – uważa Ewa Drozdowicz-Jastrzębska, psychiatra.

Zawsze warto skonsultować się z psychiatrą, neonatologiem, pediatrą czy doradcą laktacyjnym. W przypadku bardzo złego stanu zdrowia matki, można włączyć silniejsze leki i odstawić czasowo dziecko od piersi. Do karmienia piersią zawsze można wrócić. Rozwiązań jest wiele – najważniejsze, żeby nie ukrywać swojej choroby, nie decydować samemu o odstawieniu lub przyjmowaniu leków – mówi Beata Borek-Dzięcioł.

Kontrowersje wokół karmienia piersią

„Dzwoniłam dziś do doktor ponieważ muszę wrócić do leków. 28 tydzień ciąży i jest ze mną kiepsko. Ale ona uważa, że nie powinno się karmić piersią na lekach. Nie wyobrażam sobie karmić inaczej niż moim pokarmem. Jak u Was? Siedzę i ryczę bo nie potrafię podjąć decyzji” [pisownia oryginalna] – takie posty w zamkniętej grupie na Facebooku, która zrzesza kobiety w ciąży z zaburzeniami psychicznymi to codzienność.

Padają następujące odpowiedzi: „Ja po porodzie karmiłam biorąc parogen nawet doradca laktacyjny pozwolił syn ma się dobrze”; „Karmiłam na lekach oboje dzieci, są leki które można brać i karmić. Absolutnie nie zauważyłam żadnego »syndromu odstawiennego« u dzieci. Odstawiałam stopniowo [dzieci od piersi] i zachowanie dzieci nie uległo żadnej zmianie”; „Ja biorę leki i karmię -10 miesięcy już”; „Mi 3 lekarzy zabroniło kategorycznie brać leki wszyscy mówili że będę brała na własne ryzyko”; „Jak ja czytam takie posty, to mnie skręca. Widać z nich że mamy w kraju niedouczonych konowałów, a nie lekarzy!”.

Karmienie piersią jest tematem, który wzbudza wśród młodych matek najwięcej kontrowersji. Krążą różne opinie. Nie karmisz piersią, tylko mlekiem modyfikowanym, jesteś złą matką. Karmisz na lekach, piekło powinno cię pochłonąć.

Obydwie opinie są błędne. Najlepiej byłoby odstawić leki i karmić piersią, ale… co z tymi kobietami, które po prostu nie mogą tego zrobić?

– Są leki – mówi Karina – które można brać podczas karmienia piersią. Niestety, lekarz, który mnie leczył przez kilka lat i przepisywał leki w ciąży, nie przepisuje leków matkom karmiącym piersią. Od początku brałam pod uwagę to, że być może będę potrzebowała leków po porodzie. Odpowiednio wcześniej znalazłam lekarzy, którzy leczą farmakologicznie matki karmiące i umówiłam się na wizytę. Na szczęście – na razie – obeszło się bez leków.

Ewa Drozdowicz-Jastrzębska uważa, że W przypadku kobiet, które leczyły się przed ciążą psychiatrycznie, ryzyko nawrotu podczas niej i po porodzie jest podwyższone. Często bywa tak, że pozostanie przy lekach jest lepsze niż rezygnacja z nich – dotyczy to zwłaszcza pacjentek, które miały ciężkie epizody depresyjne lub afektywne przed ciążą.

Przy czym należy pamiętać – podkreśla psychiatra – że choć nie możemy w 100 proc. wykluczyć wszystkich, w szczególności odległych, konsekwencji stosowania leków przeciwdepresyjnych w ciąży, to przybywa badań, które potwierdzają bezpieczeństwo stosowania ich w ciąży i w trakcie karmienia piersią. W związku z tym farmakoterapia jest możliwa także w ciąży. Zrelaksowana mama w dobrym stanie psychicznym to idealna sytuacja dla noworodka, który właśnie przyszedł na świat i potrzebuje całej uwagi rodziców.

Ewa Drozdowicz-Jastrzębska zwraca jednak uwagę, że część lekarzy jest zdania, że w ciąży absolutnie nie powinno się stosować leków antydepresyjnych, szczególnie w pierwszym trymestrze. To podejście ostatnio się zmienia i to na dobre dla kobiet, które naprawdę tych leków potrzebują.

Warto bowiem mieć na uwadze – twierdzi psychiatra – że nieleczone ciężkie zaburzenia depresyjne i lękowe mogą stanowić większe ryzyko dla matki i dziecka, niż potencjalne działania niepożądane leku. Dlatego tak ważne jest rozważenie dla każdej kobiety indywidualnie wszystkich za i przeciw włączenia leków. Standardy leczenia, zarówno polskie, jak i na przykład amerykańskie, dopuszczają stosowanie antydepresantów w ciąży i po porodzie w uzasadnionych przypadkach.

TYGODNIK TVP, ul. Woronicza 17, 00-999 Warszawa. Redakcja i autorzy

Są też badania, których wyniki wskazują, że przyjmowanie leków antydepresyjnych w okresie przedporodowym może mieć niekorzystne konsekwencje dla przebiegu porodu i rozwoju dziecka.

Grupa włoskich naukowców uważa, że od 15 do 20 proc. kobiet w ciąży cierpi na zaburzenia psychiczne, a 86 proc. z nich nie jest leczonych z powodu potencjalnego zagrożenia teratogennego dla płodu. Ich zdaniem, niektóre leki wydają się być bezpieczne w czasie ciąży, ale wiedza dotycząca ryzyka przyjmowania ich w okresie ciąży, jest nadal ograniczona. Eksperci ci uważają, że przyjmowanie leków psychoaktywnych jest możliwe podczas ciąży, ale ważne jest, aby wziąć pod uwagę ich różne działania.

Z kolei dr Regina Casper, psychiatra z Uniwersytetu w Stanford poleca kobietom w ciąży psychoterapię: „wyniki eksperymentów sugerują, że interwencje psychospołeczne często niwelują objawy zaburzeń nastroju i lęku. Jeśli farmakoterapia staje się konieczna, ważne jest, aby wiedzieć, że rozwój płodu może być niekorzystny pod wpływem ekspozycji na SSRI. (Nawet jeśli wykazano, że leki z grupy SSRI są ogólnie bezpieczne). Przykładem może być przejściowy zespół adaptacyjny noworodków, zwiększone ryzyko uporczywego nadciśnienia płucnego u nich oraz małe, aczkolwiek mierzalne, zmiany adaptacji motorycznej i społecznej w niemowlęctwie i dzieciństwie”.

Rezultaty niektórych pojedynczych badań sugerują występowanie związków pomiędzy poważnymi wadami rozwojowymi a przyjmowaniem leków. Niemniej ryzyko wydaje się niewielkie. Wyniki innych badań wskazują, że zespół adaptacji poporodowej (PNAS) występuje u maksymalnie 30 proc. noworodków, których matki przyjmowały leki antydepresyjne. Były też badania, których rezultaty mówiły o tym, że zespół nadciśnienia płucnego jest słabo powiązany z przyjmowaniem leków przez kobietę w ciąży. W innych badaniach nie wykryto tego związku w ogóle.

Grupa naukowców z różnych uniwersytetów, pod przewodnictwem dr Nancy Byatt, (profesor nadzwyczajna psychiatrii, położnictwa i ginekologii, nagrodzona w 2017 roku prestiżową nagrodą Don R. Lipsitt za osiągnięcia w zakresie opieki integracyjnej) zebrali wszystkie dostępne badania na temat zaburzeń depresyjnych i leczenia psychofarmakoterapią kobiet w ciąży.

Ich wnioski zawarte w artykule „Antidepressant use in pregnancy: a criticalreview focused on risks and controversies” brzmią następująco: „Konieczne jest przeprowadzenie wnikliwego wywiadu medycznego, dostosowanego do każdej pacjentki. (...) Decyzją na temat podjęcia leczenia antydepresantami w ciąży, powinna kierować wiedza na temat wcześniejszej próby leczenia, jej powodzenia i indywidualna preferencja kobiety”.

W Polsce brak wiedzy

Brak badań, brak chęci lekarzy do nauki czy też brak chęci do szukania rozwiązań dla indywidualnych przypadków odbija się na nienarodzonym dziecku. Dotyczy to zarówno złego doboru leków (które mogą być szkodliwe dla płodu), jak i braku psychofarmakoterapii w przypadkach tego wymagających i pozostawienie ciężarnej w depresji.

W najgorszej sytuacji są kobiety z małych miast czy ze wsi, które nie wiedzą gdzie szukać pomocy, gdy ich lekarz zawiedzie. Nie wiedzą o badaniach medycznych, a przede wszystkim – gdzie ich szukać. Często nie władają też na tyle dobrze angielskim, by te badania zrozumieć.

Ile takich kobiet jest w Polsce? Nie wiadomo. Nie ma badań na ten temat.

–Julia Chmielecka