TYGODNIK TVP: Proszę mi powiedzieć, czym w swej istocie jest mleko kobiece: co jest w nim konieczne dla noworodka, zasadniczo niezastępowalne innymi pokarmami? Bo karmić to i syropem glukozowym można…

ALEKSANDRA WESOŁOWSKA: Mleko matki jest przede wszystkim pierwszym pokarmem dziecka. Wobec tego są w nim składniki odżywcze – bo taka jest podstawowa funkcja mleka kobiecego – zaspokajające potrzeby żywieniowe. Mamy więc w nim białka, tłuszcze, węglowodany, witaminy, minerały. Ale te związki właściwie można zastąpić mieszankami humanizowanymi, pochodzącymi z przetwórstwa mleka zwierzęcego, np. krowiego. Tyle że jest i druga funkcja karmienia piersią – wspieranie mlekiem mamy rozwoju dziecka. Część tych regulacyjnych składników mleka w ogóle nie jest trawiona i działa lokalnie w jelicie, a część – np. czynniki immunomodulujące, takie jak cytokiny, hormony – działa ogólnoustrojowo. Te i inne składniki naukowcy cały czas odkrywają i opisują, i są ich tysiące.

Jakieś przykłady?

Unikatowe i niezastępowalne są wolne oligosacharydy [1]. Ich udział procentowy w mleku jest mniejszy niż głównego cukru odżywczego – laktozy, ale za to zróżnicowanie jest ogromne! Jak dotąd odkryto ok. 200 różnych chemicznie cząsteczek wielocukrów, zawierających fukozę, dodatkowo modyfikowanych np. kwasem sjalowym. Pełnią one funkcję prebiotyków – czyli nie są trawione w jelicie, a efekty ich działania są korzystne dla całego organizmu. Potrafią one noworodka zabezpieczyć przed infekcją bakteryjną, co sprawia, że dziecko karmione piersią ma znacznie mniejsze ryzyko „złapania” Salmonelli, Campylobacter jejuni czy pałeczki okrężnicy. Bo owe oligosacharydy wyłapują bakterie i nie pozwalają im przekroczyć bariery jelito-krew i przeniknąć w głąb organizmu. Hamują również zakażenia rotawirusowe, czy tak groźne infekcje, jak wirusem HIV .

Ponadto w mleku odkryto rozliczne komórki układu odporności. A także komórki macierzyste, w tym pluripotencjalne – czyli mogące przekształcić się w komórki niemalże dowolnej tkanki. Doświadczenia przeprowadzone na gryzoniach z wyznakowanymi komórkami tego typu pochodzącymi z mysiego mleka (na noworodkach ludzkich nikt takich badań nie prowadzi z oczywistych względów etycznych) wykazały, że komórki te wbudowują się w rozmaite tkanki osesków i zasiedlają różne organy – to tak jakby składniki pokarmu matki „dokańczały” budowanie ciała potomstwa także w okresie po narodzeniu. Jeśli podobnie jest u ludzi, to może być szczególnie ważne dla dzieci urodzonych przed terminem – skrajnie niedojrzałych wcześniaków. W mleku kobiecym komórki o tak wielkim potencjale wykryto stosunkowo dawno, w 2007 roku. Wciąż trwają badania znaczenia tego zjawiska.

Wykrywa się też w mleku powiązania składników, które tworzą kompleksy aktywne. I tu przykładem, który rozsławił terapeutyczne działanie mleka kobiecego, jest kompleks nazwany HAMLET [2]. Okazuje się, że połączenie białka z mleka Alfa-Laktoalbuminy z wolnym kwasem tłuszczowym (oleinowym) może mieć fantastyczne właściwości, bo zabija komórki ponad 40 różnych rodzajów nowotworów, w tym glejaka, raka pęcherza i brodawczaka. Co ciekawe, kompleks jest aktywny jedynie wtedy, gdy przyłączy się do niego jon wapnia w niskim pH, właściwym dla soku żołądkowego. Kompleks ten, dokładnie przebadany i odtworzony w laboratorium działa w ten sposób, że wymusza kontrolowaną śmierć (apoptozę) komórek nowotworowych. Doświadczenia z HAMLET weszły obecnie w kolejną fazę badań klinicznych, a więc z udziałem chorych na raka ludzi.

A przeciwciała?

Mleko kobiece zawiera przeciwciała wszystkich klas, z przewagą sekrecyjnych przeciwciał klasy A, które są związane z błonami śluzowymi i odgrywają zasadniczą rolę w nabieraniu odporności dziecka na te drobnoustroje chorobotwórcze, w tym wirusy – co dziś w dobie pandemii COVID-19 ma szczególne znaczenie – z którymi zetknęła się matka nie tylko w czasie laktacji, ale na długo, długo przedtem.

No istotnie, bo przeciwciała klasy A są jednymi z tych bardzo długotrwałych. W swym ulubionym środowisku błon śluzowych (np. jelita, płuca) potrafią się one utrzymywać miesiącami i latami. Skoro zatem to mleko jest takie zdrowe i tyle jest w nim fantastycznych rzeczy, to rozumiem z jednej strony wspaniale, że banki mleka istnieją. I kobiety o sporej laktacji mogą się dzielić tym, co zbywa ich dzieciom, z matkami wcześniaków, którym potrzeba każdej kropli tego istotnie dla nich życiodajnego płynu. Czy jednak ponadto oczyszcza się z mleka jakoś te cudowne substancje? Czy mleka kobiecego jest na tyle dużo „na rynku”, aby te substancje, o których pani mówi, uznać za terapeutyczne jako takie, a nie tylko dla noworodków, które żywią się mlekiem matki?

Tu jest kilka kwestii, poczynając od formalnych, przez etyczne, aż po technologiczne. Po pierwsze, jeśli mówimy o przetwarzaniu mleka, czy o produktach z niego pochodzących, to musimy mleko zdefiniować. Tutaj zdania naukowców są podzielone. Np. niektórzy chcieliby traktować mleko jako ludzką tkankę. Wtedy kwestię owego „dawstwa mleka” można by rozwiązać…

…jak kwestię krwiodawstwa! Czy tkanek oraz organów do transplantacji.

No teoretycznie dałoby się, ale w Polsce jest to obszar zupełnie nieuregulowany. Mleko w polskim prawie w ogóle nie występuje, a jego dawstwo ogranicza się do procedury banku mleka. Co z drugiej strony zrozumiałe, gdyż najbardziej udokumentowane działanie terapeutyczne i profilaktyczne mleka dotyczy właśnie noworodków i niemowląt. Wszystkie te opisane wyżej substancje są zawarte w mleku w ilościach dostosowanych do działania w organizmie maleńkim, a nie dorosłym. Nie wyklucza to jednak zastosowania mleka w terapii osób dorosłych, o czym słyszymy teraz, w czasie pandemii COVID-19, kiedy poszukiwane są skuteczne leki na zakażenie SARS-CoV-2 i nadzieje wiąże się także z przeciwciałami występującymi w mleku matek, które przeszły zakażenie nowym wirusem.

W krajach, gdzie funkcjonowanie banków mleka jest uregulowane prawnie znacznie lepiej niż u nas, istnieje możliwość pozyskania mleka kobiecego jako uzasadnionego klinicznie pokarmu dla osób dorosłych. Np. stosuje się je po chemioterapii, dlatego że jest to pokarm najlepiej przyswajalny, immunostymulujący i odżywczy zarazem, co jest kluczowe dla życia i zdrowia ludzi o zdewastowanych chemioterapią śluzówkach jelit.

Pytała pani też o przetwarzanie, oczyszczanie czy ekstrahowanie jakiś substancji z mleka w celu uzyskania produktu leczniczego. Jedynym, według mojej wiedzy, obecnym na rynku produktem wytwarzanym z mleka kobiecego, zarejestrowanym przez FDA (Food and Drug Administration – Agencja Żywności i Leków, a więc nie w Polsce, czy nawet Europie, a w USA) są tzw. wzmacniacze z mleka kobiecego. Są to wybrane i wzbogacone frakcje mleka dawczyń, zawierające dużo więcej tłuszczy i białka niż pokarm wprost z piersi. Wzmacniacze stosuje się w terapii żywieniowej wcześniaków, szczególnie tych urodzonych z małą masą urodzeniową w wyniku jakiejś patologii ciąży, która skutkuje zahamowaniem wzrostu w łonie matki. Rozwój innych, być może bardziej wyrafinowanych preparatów pochodzących z mleka kobiecego, jest utrudniony przez nierozwiązane w pełni kwestie etyczno-prawne. I to bolączka niemalże całej Europy.

Czym innym jest zatem robienie transgenicznych krów czy nawet owiec, które zaczynają wytwarzać mleko wzbogacone w szczególne białka ludzkie, niezbędne nam w terapii, a czym innym korzystanie z mleka ludzkiego….

Oczywiście! Pozyskanie mleka ludzkiego wymaga wysokich standardów bioetycznych i szczegółowych regulacji prawnych tak samo, jak wykorzystanie w lecznictwie innych substancji pochodzących od człowieka. No i jeszcze jedna zasadnicza różnica, to ograniczona objętości uzyskiwanego materiału od kobiety karmiącej. Przy tej okazji warto zaznaczyć, że to, iż mieszanki zastępujące mleko matki wytwarza się z mleka krowiego, to nie jest wynik jakiejś racjonalnej, klinicznie uwarunkowanej i nakierowanej na zdrowie społeczeństwa decyzji, ale rachunku ekonomicznego. Od krowy pozyskuje się po prostu gigantyczne objętości mleka.

Mleko krowie nie jest jednak podobne do mleka kobiecego swoim składem i nie jest idealnie dostosowane do noworodka. I np. biorąc pod uwagę wyżej wspomniane prebiotyki, to w mleku krowim nie znajdziemy naturalnie występujących oligosacharydów, a te dodawane do mieszanek mają zupełnie inny skład (pozbawione są np. kwasu sjalowego). To wpływa zaś np. na ich działanie na rozwój układu nerwowego noworodka. Z kolei odwrotnie jest z zawartością kazeiny, której mleko krowie ma znacznie więcej itd.

Jako mama małego alergika na mleko – i to w alergii niezależnej od przeciwciał klasy E, a więc testy nie były w stanie jej wykazać – mogę powiedzieć tyle, że to, iż karmiąc syna 8 miesięcy nie byłam na diecie bezmlecznej, a później odstawiłam go i przeszedł na mieszanki mleczne, było akceleratorem alergizacji tak strasznym, że nie minęło pół roku, a omal nie umarł – z głodu i odwodnienia, bo jelito zupełnie przestało sobie radzić z trawieniem czegokolwiek. To doprowadziło do dysbiozy, bo jako mikrobiolog dodam, że to wszystko, o czym pani doktor tutaj mówi, wynika też m.in. z wpływu diety mlecznej – mleka matki – na rozwój mikrobiomu w jelitach noworodka. Od zagadnień odżywczych, przez immunologiczne, po neurorozwojowe. I żadne probiotyki z apteki nie załatwią dobrze tej sprawy. Nie są one bowiem w stanie zastąpić, ani zbudować prawidłowego biomu w człowieku. A to bywa źródłem chorób zapalnych jelit.

Okazuje się, że dla tego kształtowania mikrobiomu specyficzność gatunkowa mleka jest ważniejsza, niż cokolwiek innego. Badania wykazują bowiem, że dziecko, które otrzymało jako pierwszy pokarm sztuczny, bazujący na mleku krowim, już nigdy nie będzie miało takiego składu mikrobiomu, jak dziecko, którego pierwszym pokarmem było mleko ludzkie. To dziecko będzie dosłownie „napiętnowane” i później, już jako dorosły człowiek, będzie miało inną mikroflorę. Oczywiście najlepiej jeśli noworodek jest karmiony mlekiem biologicznej matki, ale jeśli nie jest to możliwie, to pierwszą alternatywą, według zaleceń WHO i autorytetów medycznych, jest mleko z banku mleka.

Przyszła pandemia i sytuacja kobiet w ciąży jest naprawdę nie do pozazdroszczenia. Uświadamiamy sobie to, że chorych jest coraz więcej, zatem nie tyle jest podstawowym problemem, że ciężko chorzy na COVID-19 blokują szpitale, tylko że ludzie przychodzą do szpitala, np. rodzić dziecko, i są zakażeni SARS-CoV-2. Czy mogłaby pani opisać, jakie są dzisiejsze regulacje dotyczące tych zagadnień, zwłaszcza dla kobiet zakażonych koronawirusem, ale niskoobjawowych. Czy one są – pani zdaniem i według badań pani zespołu – zadawalające?

Powiem tak: oczywiście najbardziej właściwie byłoby, aby wszelkie postępowanie kliniczne miało ścisły związek z nauką, wtedy uprawialibyśmy medycynę opartą na faktach. Ale pandemia COVID-19 poddała to założenie dużej próbie, bo nieoczekiwanie zetknęliśmy się z zupełnie nowym, wrogim mikroorganizmem, o którym niewiele wiedzieliśmy. Przyjęto zatem najbardziej restrykcyjne z możliwych zasady związane z praktykami szpitalnymi, w tym opieką okołoporodową. Czyli przyjęliśmy za właściwe i bezpieczne tylko takie postępowanie, jakie wcześniej wdrożyli Chińczycy w odpowiedzi na wybuch pandemii koronawirusa .

Od początku marca w przypadku matki zakażonej wirusem SARS-CoV-2 zalecano w Polsce poród drogą cięcia cesarskiego, jako ograniczający kontakt personelu medycznego z rodzącą kobietą, noworodki natychmiast izolowano od matek, a mleko kobiece traktowano jak materiał zakaźny, a więc dzieci nie mogły być nim karmione. Takie wspólne zalecenia Konsultanta Krajowego ds. Neonatologii i Konsultanta Krajowego ds. Ginekologii i Położnictwa obowiązywały do początku maja Te drastyczne zalecenia miały jeden cel: aby przeciąć każdą możliwą drogę infekcji.

Na szczęście wiedza na temat dróg transmisji nowego koronawirusa wciąż rosła, poza tym odnosząc się także do przebiegu wcześniej udokumentowanych zakażeń SARS-CoV-1 stwierdzono, że zakażenia dziecka od matki były rzadkością. Dlatego niemalże cały świat cywilizowany skłonił się ku postępowaniu, które daje chorej matce możliwość kontaktu z noworodkiem w sposób, który minimalizuje ryzyko dalszego zakażenia. Skoro obecność sIgA (wydzielniczej immunoglobuliny A) w mleku kobiecym chroni przed zakażeniem karmione piersią dziecko w przypadku innych mikroorganizmów, należało się spodziewać, nawet bez potwierdzenia występowania specyficznych przeciwciał skierowanych na SASR-CoV-2, że mechanizm nabywania odporności biernej zadziała także w przypadku COVID-19.

Dziś wiemy, że w mleku matek chorych na COVID-19 w większości przypadków obecne są swoiste przeciwciała. A zalecenia WHO już z początku pandemii pozostają aktualne…

W nich uznano, że nie ma przyczyn dla obligatoryjnego cesarskiego cięcia, oddzielania matki od noworodka, że to jest niezgodne ze standardami godnego porodu. Tam są użyte bardzo mocne sformułowania. A wirus SARS-CoV-2, jak dotąd, został znaleziony w bardzo znikomej liczbie próbek pochodzących z łożyska, wód płodowych czy mleka kobiecego [3].

Tak, i dlatego na przełomie maja i czerwca zostały sformułowane, dostosowane do rosnącej wiedzy, nieco ostrożniejsze na początku zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii. Czyli aktualnie: droga porodu ma być uzależniona od stanu klinicznego rodzącej i dziecka (zatem cięcie cesarskie tylko w uzasadnionych przypadkach). Noworodki mogą przebywać z matkami – oczywiście przy zaostrzonym reżimie sanitarnym, matka powinna nosić maseczkę, często myć ręce i dezynfekować powierzchnie. I albo karmi mlekiem odciągniętym, albo może przystawić do piersi, o ile zachowa ostrożność podczas kontaktu.

W Polsce wciąż brakowało badań dokumentujących, że w naszych warunkach można bezpiecznie wdrożyć światowe rekomendacje. W związku z tym mój zespół, we współpracy ze środowiskiem neonatologów, podjął się takich badań, aby m.in. ocenić ryzyko zakażenia dziecka przez matkę chorą na COVID-19. Podjęliśmy współpracę z kilkunastoma szpitalami jednoimiennymi, gdzie rodziły matki SARS-CoV-2-dodatnie i przeprowadziliśmy badanie ponad 30 kobiet i ich nowonarodzonych dzieci. Pobierany był materiał typu krew pępowinowa, płyn owodniowy, mleko kobiece z pierwszego tygodnia laktacji oraz smółka dziecka. I w żadnej z próbek nie znaleźliśmy materiału genetycznego wirusa SARS-CoV-2.

Są oczywiście doniesienia, gdzie RNA koronawirusa znajdowano w materiale pobranym w czasie porodu i w okresie okołoporodowym, ale próby pozyskania wirusa z mleka zakażonych matek nigdy nie przyniosły rezultatu pozytywnego. Czyli wirus, nawet jeśli był, nie wykazywał zdolności zakażania.

Wracając zaś do rekomendacji polskich, to wraz z upływem czasu i – paradoksalnie – tuż przed nasileniem pandemii w Polsce, rekomendacje złagodzono. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego z sierpnia bieżącego roku mówią, że wybór sposobu żywienia i opieki nad dzieckiem zależy od stanu klinicznego matki i od jej decyzji, podjętej na podstawie informacji przekazanych przez personel. W sytuacji infekcji COVID-19, w chwili porodu każda kobieta musi sama zdecydować, czy woli podjąć ryzyko zakażenia noworodka i jego ewentualne dalsze konsekwencje, czy zrezygnować z benefitów karmienia piersią i bliskiego kontaktu z dzieckiem.

W dobrych praktykach klinicznych i standardach powinno się zawsze rozważać korzyść w porównaniu z ryzykiem. Dziś już mamy dostęp do licznych badań, metaanaliz dotyczących zakażeń COVID-19 u noworodków i małych dzieci, i widać, że choć pojawiają się przypadki o ciężkim przebiegu, to generalnie jest to grupa wiekowa, która przechodzi COVID-19 łagodnie, niskoobjawowo lub nawet bezobjawowo. Aktualne rekomendacje są naukowo uzasadnione. Niedawno opublikowano bardzo szeroko zakrojone badaniach uczonych brytyjskich z University of Nottingham [4] i okazało się, że nie ma różnicy w częstości zakażenia matka-dziecko, w zależności od porodu – naturalny czy przez cesarskie ciecie. Rozdzielanie zaś noworodków i matek nie obniża ryzyka zakażenia dziecka od matki.

Samo zaś owo rozdzielanie, czy odmawianie dzieciom pokarmu matki jest przecież z biologicznego, klinicznego, ale i psychologicznego punktu widzenia tak szkodliwe na wielu poziomach, nie tylko uniemożliwiania dziecku nabycia biernej odporności przychodzącej przez sIgA, że aż dziw, że wbrew wyraźnym zaleceniom WHO w Polsce wycofujemy się z nich tak powoli.

W sytuacji kryzysowej, jaką niewątpliwie jest pandemia COVID-19, poza pokorą wobec niewiedzy o nowym patogenie należy oprzeć się o znane od lat i dobrze udokumentowane, uniwersalne zachowania prozdrowotne, takie jak karmienie piersią, które są ważne z punktu widzenia neonatologii, pediatrii i położnictwa.

WHO w swoich rekomendacjach od początku zachęcało kobiety, aby nie przerywały karmienia podczas zakażenia SARS-CoV-2, ani nie rezygnowały z rozpoczęcia karmienia piersią, o ile ich własny stan zdrowia na to pozwala. Mleko kobiece wykazuje działanie ochronne także w przypadku COVID-19 [5]. Dzieci matek chorych mogą mieć nawet dodatni wynik wymazu w kierunku SARS-COV-2, ale to klinicznie dla nich nic nie znaczy.

W danym momencie nic nie znaczy, ale tu np. pediatrzy z Krakowa podnoszą larum, że te dzieci bezobjawowe potem do nich trafiają z syndromem kardiologicznym przypominającym zespół Kawasaki. Przy czym ja tu, na miejscu pani i jej grupy badawczej, bym się starała ustalić, czy te dzieci dziś leczone na ów syndrom były oddzielone od matek po porodzie i pozbawione mleka matczynego, czy też nie.

Takie badania wieloośrodkowe zrobili uczeni włoscy, monitorując stan zdrowia dzieci pozostających z chorą matką [6]. Okazuje się, że noworodki czy niemowlęta matek zakażonych, które miały dostęp do mleka kobiecego, nie są bardziej narażone na komplikacje zdrowotne i nie rozwijają zespołu schorzeń, o którym pani wspomina, w pierwszym miesiącu życia. Ale oczywiście wszelkie tzw. skutki późne zakażenia SARS-CoV-2 powinny być nadal u tych dzieci monitorowane, nie jest wykluczone, że konsekwencje mogą ujawnić się nawet później, w wieku przedszkolnym czy szkolnym.

Kobiety ciężarne też nie są bardziej niż inne osoby w ich wieku narażone na ciężki przebieg COVID-19. Spośród tych 30 kobiet zbadanych przez nas w Polsce, tylko u jednej trzeba było zahamować laktację, gdyż przechodziła COVID-19 bardzo ciężko. W pozostałych przypadkach kondycja ich była dobra, mogły się opiekować swoimi noworodkami i karmić je piersią. I bardzo szkoda, że tego nie robiły – z uwagi na rekomendacje, które wtedy obowiązywały. Na palcach jednej ręki mogę w tej grupie policzyć dzieci, które dostały mleko kobiece po urodzeniu, nawet już we wrześniu czy październiku tego roku, czyli teoretycznie, gdy te „chińskie” rekomendacje zostały już zmienione i zdanie naszych ekspertów było zgodne z ekspertami WHO.

Czyli brak jakby przesiąkania tych rekomendacji w dół, do szpitali? To, zwłaszcza ze względów zdrowotnych i psychologicznych, może mieć zatem poważne konsekwencje dla sporej liczby dzieci… Noworodek ma leżeć przy piersi swojej mamy nawet, jak z niej nic nie leci. Aby być w stanie zbudować dobrą, zdrową relację ze swoją matką, a co za tym idzie – z resztą świata.

Dokładnie. I dlatego wszystkie kobiety aktualnie przygotowujące się do porodu powinny znać najnowsze rekomendacje dotyczące opieki okołoporodowej w czasie pandemii COVID-19 i mieć świadomość, że skutki zmienionego postępowania z dzieckiem w czasie pierwszych chwil życia mogą być dalekosiężne i długofalowe .

– rozmawiała Magdalena Kawalec-Segond

TYGODNIK TVP, ul. Woronicza 17, 00-999 Warszawa. Redakcja i autorzy

Doktor habilitowana nauk o zdrowiu Aleksandra Wesołowska jest biologiem ze specjalnością biotechnologa, pracownikiem naukowym Zakładu Biologii Medycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Studia magisterskie ukończyła na Wydziale Biologii Uniwersytetu Warszawskiego, zaś rozprawę doktorską dotyczącą immunoterapii nowotworów, zrealizowała w Instytucie Biologii Doświadczalnej i Klinicznej w ramach kursu doktorskiego w Studium Medycyny Molekularnej. Jej późniejsze zainteresowania naukowe koncentrują się na badaniach nad mlekiem kobiecym i laktacją oraz wdrożeniach innowacyjnych rozwiązań w opiece nad matką i dzieckiem, m.in. takich, jak banki mleka.

W 2008 r. projekt reaktywacji banków mleka w Polsce został przez Fundację Kościuszkowską uhonorowany Nagrodą im. Tadeusza Sendzimira, co zdecydowało o powołaniu przez Aleksandrę Wesołowską Fundacji Bank Mleka Kobiecego, pod auspicjami której działa obecnie 16 placówek banków mleka w kraju. Od 2015 r. jest członkiem Zarządu Europejskiego Stowarzyszenia Banków Mleka (European Milk Bank Association – EMBA) oraz wchodzi w skład zespołów eksperckich i grup roboczych promujących karmienie piersią m.in. z inicjatywy WHO Europa, współpracuje też z Europejską Fundacją Opieki nad Wcześniakami (EFCNI).